Sistemas de Otorgamiento de Servicio.

Muchos trabajadores en sistemas comunitarios influyen en el cómo los individuos resuelven una crisis, abogados, policías, personal de salas de urgencia etc ofrecen primeros auxilios psicológicos como parte de sus obligaciones. Maestros, religiosos pueden seguir la huella del progreso del paciente y movilizar a otros recursos del sistema para facilitar la translaboración.
Presentaremos algunos: religiosos, abogados y asistentes legales, policía, enfermeras, trabajadoras de salud de urgencia, consejeros de salud mental, consejeros telefónicos, maestros de escuela y personal de apoyo, empleadores / supervisores laborales.

Hay tres principios en el otorgamiento de servicios que todos hacen

1.- se debe entender las actividades cotidianas del empleado, objetivos del sistema y la estructura organizacional y se incluyen los factores que faciliten o que obstaculicen el ofrecimiento de estos. Se debe poner atención a la política organizacional, los recursos materiales y personales.
2.- se reciben mejor los servicios si se comprenden como auxiliares tanto para los pacientes en crisis como para el sistema
3.- las oportunidades de supervivencia para un servicio para crisis se incrementan cuando éste se uno a algún aspecto ya fortalecido del sistema

Intervención en Crisis a Cargo del Clero.

El clero está cargado con una porción significativa de la actividad de consejería de la ciudad. Desde 1963 en el Acta de los Centros Comunitarios de Salud Mental se ha considerado a los religiosos y religiosas como cruciales protectores de primera línea de la comunidad, han sido los lógicos receptores de la consulta de la salud mental. El papel de la consejería del clero es tan antiguo como la tradición judeocristiana en sí misma. Las raíces del siglo XX datan de la década de 1920. El clero considera a la consejería no solo como una función ministerial si no como una que consume una cantidad considerable de tiempo. Los ministerios se sitúan de modo ideal para efectuar la consejería en crisis por numerosas razones.

1.- muchos de los feligreses en crisis contactarán a su ministro antes de buscar y seleccionar a otros profesionales de la salud mental
2.- se espera que los ministros vayan a donde están las personas, lo cual significa que ellos con frecuencia toan la iniciativa para llegar hasta aquellos que están en crisis en lugar de simplemente esperar a que los feligreses vayan a ellos.
3.- los ministros presiden una variedad de rituales religiosos, muchos de los cuales se acompañan de transiciones para el desarrollo que cargan con un potencial de crisis. Los rituales de bautizo, confirmación, matrimonio y el funeral sirven para reducir la ansiedad y proporcionan un marco estructural para la adaptación a los cambios.
4.- el contacto del ministro con los individuos y las familias permite el rastreo de la resolución de la crisis meses y años después del incidente de crisis.
5.- los ministros pueden movilizar redes de apoyo social para ayudar a los individuos y familiares en crisis.
6.- puesto que el estado de crisis se acompaña de manera usual de sentimientos de ansiedad, desvalimiento, depresión, falta de merecimientos y de esperanza, es el ministro en tanto “representante simbólico de Dios” el que puede ofrecer la fe como un contrapeso a estos sentimientos.
7.- puesto que el dominio cognoscitivo con frecuencia atañe de modo directo a las creencias religiosas, los ministros están preparados únicamente para facilitar este aspecto de la resolución de la crisis, en virtud de su educación teológica.

Primeros Auxilios Psicológicos

 Realizar un Contacto Psicológico.- Cualquier cosa que el pastor ya sepa acerca de las técnicas centradas en el paciente y el uso de aseveraciones reflexivas o de escucha activa ayudará en la realización del contacto psicológico en situaciones de crisis. Muchos feligreses dicen que la sola presencia del partos o sacerdote en tiempos de necesidad ya sea por alguna muerte de un ser querido, enfermedad o alguna otra crisis, es una fuente de consuelo por sí solo. Los pastores desarrollan su propia combinación de mensajes verbales y no verbales que comunican comprensión, aceptación y apoyo durante la situación de crisis.

 Analizar las Dimensiones del Problema.- Es importante para los ministros poner atención especial a los conflictos teológicos que pudieron haber suscitado el incidente de crisis. Los ministros deberían estar atentos tanto a las expectativas de la persona, como también a las creencias religiosas que pudieran ser parte de la crisis. Al escuchar las ráfagas verbales que con frecuencia acompañan a la crisis el ministro está en posibilidad de obtener sus primeras pistas acerca del porqué aquello es una crisis para esa persona en particular. Este discernimiento pone los fundamentos para la posterior polemización sobre las creencias y esperanzas destrozadas. También se debería poner atención a lo que el feligrés quiere del ministro en ese momento en particular. No siempre está claro por qué un feligrés lleva sus problemas al ministro en primer lugar. Muchos consejeros pastorales son expertos en deducir las respuestas a esta cuestión, no existe sustituto para el simplemente preguntar al paciente en crisis que es lo que más quiere del pastor, ya sea interceder, solo escuchar, orar etc.

 Sondear Posibles Soluciones.- Conseguir la cooperación del paciente para la generación de soluciones, fundamentar sus fortalezas , etc. Es la introducción de parte del ministro de los recursos eclesiásticos para facilitar el enfrentamiento. Si la necesidad inmediata es un refugio para el fin de semana, alimentación, o simplemente la presencia física de otra persona etc. El ministro buscará maneras para utilizar los sistemas de apoyo de la congregación durante las principales crisis de la vida. Al seguir los principios de la PAP(primeros auxilios psicológicos) la táctica es siempre, en cuanto al paciente, que se haga por sí mismo tanto como sea posible y en cuanto al consejero que de modo continuo ponga a prueba soluciones posibles. Con frecuencia los feligreses en crisis aceptarán la ayuda que ellos no pueden pedir por estar demasiados alterados o confundidos.

 Asistir en la Ejecución de Pasos Concretos.- Uno de los componentes más útiles del modelo de los PAP como se aplica a la consejería pastoral es la estructura de toma de decisiones que se basa en la mortalidad y la capacidad del paciente de crisis para actuar en su propio beneficio. Este modelo ayuda al ministro a determinar de modo exacto cuán implicado debería llegar a estar en la crisis y su resolución. Los ministros que trabajan con los pacientes en crisis encaran decisiones difíciles como qué tanto hacer para asistir a los feligreses. Por ejemplo, no es inusual que un ministro reciba una llamada telefónica muy tarde en la noche de parte de algún feligrés que necesite ayuda. Si el ministro dice que si a todas las peticiones, cubrirá el mandamiento teológico de cuidar pero el resultado sería dejar muy poco tiempo para realizar otro trabajo pastoral. Además de que se ha visto que las decisiones tomadas al calor de la crisis más tarde se prueba que no son en absoluto el mejor curso de acción. El modelo de PAP requiere que las soluciones elegidas se basen en un cuidadoso examen de las dimensiones del problema y se seleccionen de una gama de alternativas todas en el entorno de un planteamiento de “primero lo primero”. En el ejemplo de una llamada telefónica tarde por la noche, el modelo de PAP con frecuencia conduce a una conversación de solución de problemas a la que seguirá una visita de oficina al día siguiente y no en la misma noche.

 Seguimiento para Verificar el Progreso.- El seguimiento a cargo de los pastores es esencialmente el mismo que para otros protectores de la comunidad , con la excepción de que es una función más natural para el clero puesto que el cuidado continuo de parte del pastor al paso del tiempo se acepta bien y se espera como una responsabilidad pastoral. El pastor puede dar alguna responsabilidad por el seguimiento al feligrés al pedirle que llame de nuevo con información acerca del progreso de éste. Al hacer esto da un mensaje implícito en cuanto a que el ministro tiene la fortaleza, energía, capacidad de permanecer en contacto con aquellos a los que protege.

Intervención en Crisis a Cargo de Abogados y Asesores Legales.
Primeros Auxilios Psicológicos.

 Realizar un contacto psicológico.-Los primeros auxilios que se dan a la persona cuando se encuentra en algún incidente legal les ayuda a comprender la situación en la cual se encuentran y para que el abogado también pueda percatarse de que comportamiento esta utilizando el cliente. Por lo tanto este contacto psicológico le ayudara al cliente para que se sienta más en confianza. Es decir cuando el cliente empiece a expresar sus sentimientos por la situación en la cual se encuentra el abogado tendrá que esperar ya que después el cliente dirá lo que en verdad es material importante para el juicio, por eso es importante que el abogado sepa utilizar bien las técnicas para que su cliente exprese apropiadamente sus sentimientos. La escucha activa y las respuestas empáticas son planteamientos que ayudan tanto al cliente como al abogado para guiar la atención del entrevistador a los sentimientos del cliente.

 Analizar las dimensiones del problema.- En esta etapa el abogado deberá examinar el significado del problema en la vida del cliente, así como de que manera le esta afectando en su estructura vital, ya que es de suma importancia evaluar cuando el cliente esta teniendo comportamientos destructivos.

 Sondear posibles soluciones.- Aquí el cliente al presentarse con una gran ansiedad podrá tomar decisiones muy inadecuadas ya que el mismo problema hace que tenga una gran desesperación por buscar una solución. El abogado tendrá que necesitar saber acerca de los recursos comunitarios disponibles, esto con el fin de poder ayudar al cliente para cada tipo de problemas que tengan. También ya en algunos países han comenzado a ejecutar programas de servicios de asistencia por medio del teléfono para que las personas puedan tener un lugar donde puedan ser asistidas en inmediato.

 Asistir en la ejecución de pasos concretos.- Los abogados actúan en la mayoría de las veces muy rápido, ya que prefieren conocer los datos mas relevantes para entrar en acción en algún caso, es decir hacen lo que se tiene que hacer en ese mismo momento, lo cual a veces resulta ser contraproducente ya que si se le dice al cliente que tiene que hacer en ese momento podrán darse soluciones inapropiadas que harán perder tiempo y energía. En la teoría de la crisis se sugiere que el abogado anime al cliente para que estos hagan lo que puedan por ellos mismos. Así como por ejemplo tomar en cuenta a amigos que les puedan brindar apoyo o también buscar sistemas de refugio o cualquier trabajo en el cual puedan estar trabajando de inmediato. Que el cliente busque acciones concretas para su bienestar.

 Seguimiento para verificar el progreso.- El abogado tendrá que cerciorarse de que el cliente este siguiendo o este llevando a la práctica los planes y acuerdos que se establecieron durante la entrevista. Esta verificación se podrá llevar a cabo mediante llamadas telefónicas que el abogado le haga al cliente o sus mismos asistentes, esto le servirá también para verificar si el cliente por ejemplo ya ha asistido al psicólogo o se ha refugiado ya en algún albergue que cuide su integridad. Es por ello que es muy importante que el cliente coopere con el abogado para que el mapa cognoscitivo que ya se ha creado a lo largo de los pasos anteriores le ayude a seguir con el proceso y por lo tanto pueda seguir con los movimientos legales necesarios en tanto transcurre el tiempo.

Intervención en Crisis a Cargo de la Policía.

Primeros Auxilios Psicológicos a Cargo de los Policías.

El modelo de los primeros auxilios psicológicos que se presento anteriormente puede utilizarse también como un marco para las intervenciones en crisis a cargo de la policía.
Pretendiendo funcionar estos como un mapa cognoscitivo para lidiar con el rango completo de llamadas de crisis que reciben los policías.

 Planteamiento de la Escena.- Algunos autores acentúan la importancia de que un oficial se prepare mentalmente antes de intervenir en una situación de crisis. Esto abarca los recuerdos de experiencias anteriores con llamadas similares. Este “mentalizarse” para las llamadas de crisis representan para la policía una amenaza potencial a la seguridad de los oficiales. Siendo así el primer paso observar y neutralizar las amenazas a la seguridad, la cual significa no solo deponer las armas obvias, como pistolas y cuchillos, sino también deponer o neutralizar los objetos pesados y arrojables como ceniceros, sillas plegables, así como también tijeras, utensilios de cocina y agua hirviente. También se recomienda de manera rutinaria e inmediata, separar a los adversarios que involucra colocarse usted mismo lejos de ventanas y escaleras y saber donde esta su compañeros y, si es posible, tenerle en realidad a la vista.

 Realización del Contacto Psicológico.- El objetivo inmediato en las llamadas por desordenes familiares, es reducir las tensiones y dar cala a la situación, así como también se sugiere que el oficial crea una primera impresión de “autoridad no hostil”, que quiere decir esto que se debe de evitar ser demasiado blando como demasiado duro. Puesto que el oficial que de manera muy gentil pide al individuo que haga tal cosa, con frecuencia fracasara así como también aquellos oficiales que inician su llegada ante un llamado de crisis con una postura demasiado áspera, al apoyarse con mucha fuerza sobre las personas implicadas, puede también fracasar en lograr sus propósitos de serenar la escena y resolver la crisis. Dentro de esta se encuentran lo que son:

- Demostración de Comprensión.- Esta es la empatía que es esencial para los primeros auxilios psicológicos esto es, hacer saber a la persona mediante el tono de voz del asistente, sus palabras y expresiones faciales, que este posee como una comprensión de lo que la persona siente en ese momento. Se pueden utilizar las aseveraciones reflexivas, como “puedo ver cuan enfadado esta usted”, o “puedo imaginar cuan aterrorizante fue eso para usted”.
- Ejemplificación de Comportamiento de Calma.- Aquí es importante que el oficial ejemplifique un planteamiento de calma para la intensa situación. Con simplemente quitarse la gorra y sentarse para conversar con los contendientes en un tono normal de charla, el policía puede aportar una influencia de serenidad a una situación de crisis.
- Tranquilizacion.- El oficial puede expresar confianza acerca del resultado eventual (“usted puede resolver esto”), de la capacidad de otros para ayudar (“los rescatistas de la ambulancia sabrán manejar esto”), lo mismo que la aptitud del policía (“yo he controlado muchos asuntos como este antes”).
- Platica para animar.- Por cuanto es difícil vociferar, llorar, pelear, etcétera, de manera emotiva mientras, al mismo tiempo, se intenta dar respuesta a una serie de preguntas, entablar otras y hacer platica para animar, es con frecuencia efectivo para apaciguar a la victima de la crisis, con el objetivo de estimular a que se hable de la crisis en si misma.
- Uso de la Distracción.- Un medio efectivo para calmar a las personas alteradas es desviar su atención hacia modos distintos de pedir información básica. Algunos métodos de distracción son: 1) pedir un favor, como por ejemplo ¿puede darme un vaso con agua?, 2) preguntar algo sin relevancia para la situación, como ¿podría decirme donde obtuvo usted esa lámpara?, 3) hacer alguna observación irrelevante para la situación de crisis, como “adquirí una televisión de la misma marca, pero he tenido problemas con ella después”.
- Utilización del Humor.- Esta puede ser efectivo para ayudar a obtener una perspectiva más precisa y menos seria acerca de sus circunstancias en curso. En añadidura a estos seis métodos, existen otras cuatro técnicas tranquilizantes, las cuales pueden emplearse con el ciudadano en estado emotivo:

• Repetir y Vociferar.- Con frecuencia los individuos en crisis están tan enojados, ansiosos, deprimidos o confundidos, que están sintonizados únicamente con sus propios sentimientos. El oficial puede tener que repetirse a si mismo varias veces el “llegar a la meta” con el ciudadano. Cuando la emoción es de ira, un oficial puede tener que vociferar al ciudadano para que lo escuche. Otras acciones como golpear con fuerza una carpeta u otro objeto, con frecuencia tiene un efecto tranquilizante inmediato.
• Utilización de la Coerción física.- Cuando todos los métodos previos de tranquilizacion han fallado, lo que incluye la repetición y la vociferación o donde puede considerarse que existe peligro físico, puede ser necesario someter al ciudadano rijoso.
• Utilización de quienes son confiables entre los demás.- Un oficial puede solicitar a otro individuo que tranquilice al ciudadano. Esta persona podría ser otro oficial, un miembro de la familia, un vecino, siendo esta acción necesaria si la situación de crisis tiene un alto riesgo de mortalidad.
• No hacer caso a la persona de manera temporal.- El oficial puede colocarse en una situación de crisis en la que no utilizar ninguno de los procedimientos anteriores, pero decidirá tratar con el ciudadano en estado emotivo al no hacerle caso de manera temporal. Así las circunstancias que podrían incitar esta acción incluyen amenazas a la seguridad del oficial u otros.

 Analizar las Dimensiones del Problema.- Esta por su parte se encamina a la determinación de cuales conflictos necesitan atención inmediata y cuales pueden posponerse. El asistente también determina: a) si el riesgo de mortalidad es alta o baja, y b) si el paciente es capaz de cuidar de si mismo (a) en ese momento y c) si se ha cometido un crimen o no. De esta manera se tiene una variedad de tipos de preguntas y afirmaciones que los oficiales pueden utilizar al recabar información, como:

- Preguntas Abiertas.- Estas son similares a las preguntas de quien, que, por que, y donde.
- Escuchar.- No solo el oficial debe escuchar, también debe dar a los ciudadanos signos de que así lo hace, con un contacto visual, movimiento del cabeza, verbalizaciones como “veo lo que quiere usted decir” o “puedo comprender eso”.
- Preguntas Cerradas.- Las preguntas que pueden responderse con un si o un no, con una breve respuesta, son cerradas, pero son mas preferibles las preguntas abiertas puesto que estas pueden proporcionar mucho mas información.
- Planteamiento del Contenido.- Este procedimiento consiste en volver a decir al ciudadano, en palabras distintas de las que este utilizó, si es posible, la esencia del mensaje.
- Reflexión sobre los Sentimientos.- Esta acción se enfoca sobre la expresión de los sentimientos precisos del ciudadano. Cuando las personas sienten que se les comprende, es mas probable que continúen proporcionando información, y esta técnica puede facilitar tal revelación.
- Desatención Selectiva y Uso del Silencio.- Con frecuencia, una persona agitada o ansiosa inundara al oficial de detalles. Pero cuando se encara con un ciudadano que habla demasiado y es difícil mantenerlo en el hilo de la conversación, el simple dejar de poner atención a los comentarios excesivos o irrelevantes, es con frecuencia un medio efectivo para aquietar la andanada verbal.
- Estimulación y Uso de Proposiciones Especificas e Implícitas.- El oficial necesita plantear preguntas muy concretas. Por lo que el planteamiento global debería ser el de un individuo paciente que escucha, pregunta y reflexiona, quien elabora la entrevista con una pregunta a la vez.
- Revelación acerca de Uno Mismo y Uso de la Proximidad.- Las personas tienden a revelar más acerca de sus pensamientos, temores, sentimientos y trasfondos cuando otros hacen lo propio con información similar acerca de si mismo. Con frecuencia se llamara al oficial de policía para que acuda a situaciones de crisis en las que la revelación acerca de uno mismo puede ser una técnica de entrevista útil.
- Confrontación.- Esta técnica hace notar las discrepancias entre dos aseveraciones que ha hecho el ciudadano o entre algo que este ha dicho y la manera en que lo dijo.
- Exigencia.- Esta por su parte requiere que el oficial instruya con firmeza al ciudadano acerca de lo que debe hacer, y que lo haga inmediatamente.

 Exploración de Posibles Soluciones.- Al asumirse que el oficial de policía ha sido llamado porque las soluciones que se intentaron con anterioridad fallaron, es importante preguntar a ambas partes contendientes que es lo que ha intentado, y poner a los ciudadanos a generar posibles opciones para la resolución de la crisis. Lo mismo si se habla con los adversarios juntos o separados, la pregunta fundamental es “¿que quieres hacer, que paso aquí?” y “¿cuales son algunas posibles soluciones?”. Las alternativas sugeridas o impuestas por el oficial con frecuencia se rechazaran, a menos que los ciudadanos hayan tenido una oportunidad para ofrecer sus propias ideas.

 Realización de Acción Concreta.- Este rango se redefine como mediación, por un lado y negociación u orientación por el otro.

- Mediación.- El principio fundamental detrás de la mediación es una estrategia de acción en la que es más probable que las personas se guíen por soluciones que ellas concibieron, que por aquellas impuestas por alguien más. Aquí un par de oficiales podría hablar primero con cada uno de los contendientes por separado, y luego juntos. La meta para estos es concebir soluciones, analizarlas desde distintos puntos y por ultimo llegar a un paso de acción (o varios) tomado de mutuo acuerdo.
- Negociación.- Esta se considera más directiva que la mediación; abarca la sugerencia de soluciones o compromisos y asistir de modo activo a los ciudadanos en la elección de un rumbo a seguir. De esta manera para tener una negociación exitosa se necesita: 1) manifestar su posición, 2) hacer saber su comprensión de la posición de la otra persona, 3) preguntar si la otra persona esta de acuerdo con la anunciación de la posición de usted, 4) escuchar de manera abierta (no a la defensiva) la respuesta correspondiente, y 5) proponer un compromiso.
- Orientación.- Esta incluye no solo asistir a los adversarios en la comprensión de sus sentimientos y expectativas, sino también ofrecer sugerencias y dar consejo acerca de que pueden hacer los contendientes para resolver el problema.

 Seguimiento.- El objetivo del seguimiento en la intervención en crisis a cargo de la policía es hallar si el conjunto de los pasos de acción que se puso en movimiento durante la intervención, tuvieron el efecto que se pretendió, en los días subsecuentes. Si la disputa se ha resuelto de una manera exitosa mediante la intermediación o la negociación, por ejemplo, el oficial puede pedir al (los) contendientes que llame de nuevo al día siguiente, para que le hagan saber como van las cosas y, en particular, si la canalización funciono como se esperaba.

Intervención en Crisis a Cargo de las Enfermeras y Otros Profesionales de la Salud.

Las enfermeras y otros profesionales de la salud tienen una influencia directa acerca de cómo los pacientes resuelven las crisis vitales. Las enfermeras tienen acceso fácil a los individuos y sus familiares que están batallando con las reacciones de crisis asociadas con las heridas físicas y la enfermedad. Las enfermeras están presentes cuando los pacientes escuchan las implicaciones de alguna enfermedad o heridas graves y en este punto pueden otorgarse los primeros auxilios psicológicos. Los miembros del cuidado de la salud tienen un contacto continuo con los pacientes durante el curso de una enfermedad y están en una posición única para rastrear el proceso de la resolución de la crisis y para hacer importantes intervenciones en el mismo.
Observan cuestiones somáticas correlativas a todas las crisis. Cualquiera que esté implicado en la atención de primer nivel pueden atestiguar el alto porcentaje de pacientes que presentan síntomas físicos relacionados con incidentes determinantes en la vida. El reto para el cuidado de la salud es diagnosticar de manera apropiada la relación entre los síntomas físicos y las crisis vitales. Y realizar recomendaciones de tratamientos y canalización a terapia de crisis.

Primeros Auxilios Psicológicos.

 Realizar Contacto Psicológico.- Este componente de los primeros auxilios psicológicos captura mucho de lo que tanto pacientes como profesionales de la salud quieren decir cuando ellos hablan cerca del trato atento y gentil por parte de enfermeras y médicos. Una de las principales necesidades de los pacientes para aquellos implicados en el tratamiento médico es tomarse el tiempo para escuchar las preocupaciones de los pacientes. El escuchar de manera activa que es aquello en lo que el profesional de la salud comunica una comprensión de la visión del paciente respecto a la situación, lo que incluye los sentimientos de temor, es el elemento esencial lo mismo en el PAP que en el cuidado mediante un trato atento y gentil.

 Análisis de las Dimensiones del Problemas.- Se debe de poner particular atención al riesgo de mortalidad en especial por cuanto ésta puede alterarse por la medicación prescrita. Los pacientes de crisis pueden llamar a sus médicos para obtener medicación, estos están en una posición singular para obtener claves de una ideación y un comportamiento autodestructivo. Debería ponerse atención no solo a las solicitudes inmediatas si no también a la posibilidad de que un paciente esté en posesión de pastillas provenientes de prescripciones anteriores.

 Exploración de Posibles Soluciones.- Un impedimento para los primeros auxilios psicológicos en los ambientes médicos es el papel del paciente de describir los síntomas y que el papel exclusivo del médico es recomendar o prescribir el tratamiento. Es importante que los pacientes en crisis hagan tanto como puedan ayudarse a sí mismos, lo que incluye el compartir de manera activa la búsqueda de soluciones para las preocupaciones inmediatas. El mejor consejo a los profesionales de la salud es que tengan en cuenta la exploración de posibles soluciones como un verdadera empresa de conjunto en la que tanto el paciente como el profesional e la salud tienen alfo que ofrecer. El paciente tiene información acerca de su propia historia y sus inclinaciones en tanto que el médico u otro miembro del equipo de atención de la salud tienen práctica en las reacciones comunes de crisis, las posibles indicaciones o contraindicaciones médicas y las soluciones que han funcionado para otros pacientes. Es importante impulsar ambas fuentes e información.

 Asitencia para Realizar Acción Concreta.- Los pacientes pueden rápidamente echar la responsabilidad por el componente de la acción de crisis sobre el profesional. Las pautas de los primeros auxilios psicológicos especifican que la acción directiva es necesaria en algunas ocasiones, los profesionales de la salud deberían recordar que en la mayoría de los casos el “mejor siguiente paso” lo tomarán ellos y el paciente. Cada esfuerzo debería hacerse para basarse en las fortalezas del paciente en tanto este último adopta la menor intervención directiva que sea posible. El fin es incrementar la probabilidad de que el paciente surja de la crisis con un sentido de responsabilidad. El conjunto cognoscitivo del profesional de la salud debería moverse hacia un proceso de negociación con el paciente en torno de cuanto puede hacer el paciente por sí mismo y cuales pasos debería ejecutar el profesional.

 Seguimiento para Verificar el Progreso.- Las presiones de los casos prolongados parecen impedir el seguimiento de los pacientes de crisis a cargo del personal médico. Los profesionales de la salud sean innovadores en vías de estructurar este importante componente de los primeros auxilios psicológicos dentro del funcionamiento de la clínica u hospital. Es posible que el personal de apoyo realice llamadas de seguimiento a pacientes durante las horas de menor movimiento en el hospital. Otro planteamiento es sustraer compromisos por parte de los pacientes para llamar de nuevo para informar de su progreso en particular en cuanto al cumplimiento de las canalizaciones. El punto esencial es que el obtener un compromiso es la mejor vía única para incrementar la probabilidad de que el paciente proseguirá toda la acción de cualquier plan acordado tanto por el asistente como el paciente.

Intervención en Crisis en Salas de Urgencias de Hospitales.

Primeros Auxilios Psicologicos.

 Realizar un contacto psicológico.- Por medio de los trabajadores sociales es como se podrá llevar a cabo el contacto psicológico con las personas que asistan a las de urgencia ya que estos mismos podrán ayudar a los médicos con la evaluación y ubicación de los pacientes psiquiátricos. Los trabajadores sociales también pueden estar apoyados por psiquiatras y supervisados por un coordinador de trabajo social.El contacto que los trabajadores sociales llevan a cabo les permite también estar alerta con respecto a las complejidades familiares y sociales, están familiarizados con los recursos comunitarios. Los trabajadores sociales manejan de modo directo crisis médicas y psicológicas y pueden acudir con un consultor psiquiátrico cuando se necesite. Ellos proveen de servicios de seguimiento y realizan canalizaciones hacia instituciones. Estos trabajadores funcionan como un importante vinculo con las instituciones comunitarias, y están en buena posición como para saber cuales recursos comunitarios son exitosos para satisfacer las necesidades de los pacientes. También son capaces de manejar una amplia gama de casos de urgencia, como son las reacciones de los miembros de una familia ante la muerte de un ser querido. Las enfermeras también podrán colaborar con el paciente aplicando las siguientes funciones: evaluación, atención directa al paciente, coordinación y colaboración, y enseñanza y consulta.

 Analizar las dimensiones del problema.- Los servicios especiales estarán encargados de verificar la problemática que se esta dando y por lo tanto tratarlo de acuerdo a su dimensión e importancia. Un tema muy común que se da en estos lugares suele ser la violación, la intervención en este tipo de crisis es determinante para el bienestar futuro de la victima. La elaboración de servicios especiales para las victimas de violación no es algo fácil. Existe mucha oposición de la comunidad y de los hospitales al reconocimiento de que la violación es un asunto de salud legítimo, que necesita de servicios médicos y psicológicos. La conformación multidisciplinaria del personal hospitalario, sin embargo, hace de la sala de urgencias un buen lugar para la amplia atención física y emocional. Además del suministro de tratamiento medico y orientación para las victimas de violación, la familia y los amigos de las mismas reciben servicios de orientación en cuanto se necesitaron, con llamadas de seguimiento que se realizaron durante los dos primeros días siguientes a la violación, y después seguimiento, según se necesito. Otra problemática muy común que se da en estos lugares es la adicción a las drogas, aunque estas personas aparecen aquí con frecuencia, los adictos a las drogas son abandonados en términos de apoyo emocional y canalización apropiada. Duncan aboga por la reeducación de los miembros del personal de la sala de urgencias, para sensibilizarlos de las hacia necesidades especiales de los adictos a las drogas, y para enseñarles a atender esas necesidades.

 Sondear Posibles Soluciones.-La mayoría de las veces si no es que siempre los familiares de los pacientes suelen ser las solución mas cercana a la problemática que presentan las personas en crisis, es por ello que algunos autores han relatado el desarrollo de servicios para beneficiar a los usuarios indirectos de las salas de urgencias, puesto que los mismos son los mas capacitados para otorgar ayuda futura al paciente, y la intervención temprana puede prevenir el funcionamiento desadaptativo futuro de la familia. Bloom y Lynch (1979) describen un programa en el que los estudiantes de trabajo social se reúnen con las familias en una sala de espera del área de urgencias para proporcionar apoyo emocional, información acerca del acceso a los servicios, clasificación y canalización de los pacientes.

 Asistir en la ejecución de pasos concretos.- Las estrategias de evaluación para los servios de crisis en las salas de urgencia se continúan de manera directa a las consideraciones recién mencionadas. Primero, la disposición de una sala de urgencias para suministrar servicios para crisis se determina por la evaluación de si los sistemas de política interna, personal e instalaciones están situados o no como para permitir al personal el suministro de los primeros auxilios psicológicos a los pacientes y sus familias. Esta es la primera vía para la evaluación programática para los servicios de crisis en las salas de urgencias. El siguiente nivel es medir los resultados al determinar el grado en el que están logrando los tres objetivos de los primeros auxilios y psicológicos, mediante una(s) muestra(s) particular(es) de los pacientes y familiares que visitan la sala de urgencias.

 Seguimientos para verificar el progreso.- El cumplimiento de la canalización es parte importante del seguimiento. Algunos investigadores sugieren que las técnicas de canalización que se emplean pueden tener mayor efecto que las predisposiciones de los pacientes. Antes que descartar el no cumplimiento de la canalización como un resultado de las deficiencias del paciente, el mismo puede verse como un reflejo de las insuficiencias del programa de tratamiento. Lazare y sus colaboradores sugieren que, por tanto, es importante comprender lo que quiere el paciente, y gestionar un plan de tratamiento apropiado. Jellinek hallo que los altos índices de complementación de la canalización se corresponden con la comprensión de orientador con respecto a los objetivos individuales del paciente y su gestión del plan de tratamiento, en tanto que aquellos pacientes que no complementaron su canalización fueron más imprecisos en la definición de sus objetivos. Al hacer del seguimiento por teléfono una parte de la función ordinaria de la sala de urgencias, se puede llevar a la práctica una evaluación significativa a un costo relativamente bajo. El seguimiento telefónico sirve tanto para asistir al paciente en lo individual como para permitir un programa de evaluación más amplio de los servicios de las salas de urgencias. El contacto directo y de avanzada con los pacientes en crisis es un trabajo extenuante para el personal de servicio social asignado a las salas de urgencias. Al utilizarse una porción del tiempo del personal para el seguimiento telefónico, el hospital les otorga una pausa en la rutina, y también hace posible la evaluación del programa.

Intervención en Crisis para Individuos con Enfermedad Mental Grave y Persistente.

La mayoría de los modelos de intervención analizan la respuesta de los individuos “normales” a los principales traumas de la vida e incidentes de crisis, también es cierto que los desengaños, pérdidas amorosas y sueños no cumplidos, pueden precipitar una crisis a cualquiera.
Y aun mas, la experiencia del desarrollo de una enfermedad mental puede ser una crisis en y por si misma, lo mismo que puede serlo una recaída después de un periodo de Sin embargo ciertos síntomas son comunes en los individuos con enfermedad mental. Por decir en la esquizofrenia las distorsiones de la percepción y las dificultades en el pensamiento son comunes, así como también pueden experimentarse alucinaciones, por momentos esas voces pueden gobernar u ordenar al individuo para que se comporte de maneras particulares, o bien por momentos una persona con esquizofrenia puede creer o inclusive “oír” que sus pensamientos internos se trasmiten por televisión o radio. Siendo la edad mas frecuente para el ataque de una enfermedad mental se presente al final de la adolescencia y al inicio de los 20 años.

Primeros Auxilios Psicológicos.

 Realización del Contacto Psicológico.- En muchos casos la meta inicial será realizar el contacto psicológico y poner algo de calma en la situación. En el caso de los pacientes crónicamente enfermos de la mente, esta meta inicial se complica con frecuencia por la sintomatología que muestra. En especial en individuos que sufren de esquizofrenia, el paciente con frecuencia estará confundido y tendrá un difícil procesamiento de la información, así como también tendrán dificultad al discernir y prestar atención a los estímulos. Así en la realización del contacto con el individuo mentalmente enfermo, quien interviene también estará tratando de obtener alguna apreciación inicial acerca de que ocurrió y la reacción del paciente ante ellos.

 Análisis de las Dimensiones del Problema.- Este proceso puede haberse comenzado desde el momento en el que el asistente ve por primera vez al paciente. Las observaciones acerca de este y de sus procesos de pensamiento y emociones se están haciendo ya, en tanto que el asistente puede elaborar hipótesis tentativas con respecto al funcionamiento general del paciente, así como en cuanto a la crisis en si misma. Por momentos la persona mentalmente enferma no considera que esta en crisis, pero el comportamiento del individuo habrá creado una crisis dentro del sistema, lo mismo en la comunidad que en su familia. Como sucede en las crisis que experimentan quienes no están mentalmente enfermos, es importante identificar en una etapa inicial de intervención que aspectos de la situación necesitan encauzarse ahora, y cuales de ellos pueden manejarse después. En el caso de los individuos mentalmente enfermos, con frecuencia una necesidad inmediata es la intervención médica y psiquiatricas específicas, para encauzar la grave exacerbación de los síntomas que se precipitan o resultan de las crisis.

 Análisis de Posibles Soluciones.- Una vez que el periodo inmediato y el largo plazo analizado, el asistente puede ayudar al paciente en el análisis de que soluciones se han intentado y que fue negativo y que fue positivo en cada uno de estos intentos. Como con cualquier otro individuo, el paciente mentalmente enfermo debería asumir tanta responsabilidad para la determinación de soluciones como sea posible. Por momentos, un individuo con enfermedad mental que también esta en crisis puede tener una muy buena idea acerca de lo que necesita hacerse. En otros, especialmente con un individuo extremadamente psicótico que este confundido y desorientado o peligrosamente fuera de control, el asistente necesitara ser más directivo o incluso tomar el control completo de la situación. Cuando la crisis implica la exarberacion de los síntomas, o cuando esta es el primer obstáculo para resolver la crisis, el primer paso será probablemente manejar la sintomatología mediante medicación, hospitalización.

 Ejecución de Acción Concreta.- Una vez que se ha seleccionado un apropiado plan de acción, se necesita actuar sobre el. Así como un asistente que trata con un individuo mentalmente enfermo que este en crisis, necesita evaluar la capacidad de este para formular un plan de acción, y así mismo debe llegar a una decisión con respecto a la capacidad del paciente para actuar en su propio beneficio. Sin embargo aquellos pacientes, para quienes las decisiones deben hacerse y ejecutarse, con frecuencia requieren, como primer paso, un ambiente en el cual se satisfagan las necesidades básicas y este disponible un control del comportamiento, hasta un momento en el que los pacientes estén otra vez capacitados para proveerse de la satisfacción de tales necesidades de manera independiente.

 Seguimiento.- Esta con individuos que tienen una enfermedad mental es tan importante como debería serlo al llevarlo a la práctica del mismo modo con otros pacientes. Por tanto, los individuos con enfermedad mental con frecuencia no acatan las recomendaciones de tratamiento o las canalizaciones una vez que la crisis inmediata ha pasado. Estos individuos pueden ser también más difíciles de contactar que otros que tienen estilos de vida mas estables y apoyos sociales también mas estables. Así el seguimiento que, incluye el enlace con servicios apropiados en funcionamiento, con frecuencia significa contactar a una paciente con los asistentes que conocen al individuo y le han provisto de tratamiento o apoyo en el pasado.

Intervención en Crisis por Teléfono.

La intervención moderna por teléfono la cual comenzó a final del decenio de 1950 se convirtió en la columna vertebral del movimiento de prevención del suicidio y se desarrolló rápidamente en el entorno del activismo social en el decenio de 1960. El uso por parte del centro de los Ángeles de personal voluntario con cobertura de todo el día y todos los días y de institutos de entrenamiento acerca de cómo orientar de la mejor manera a los usuarios angustiados por teléfono sentó las bases par rápido desarrollo de los centro por todo el país. En la década de 1970 se vio un desarrollo de nuevos programas.
Las características más distintivas de la orientación por teléfono es que la ayuda que se proporciona a una persona en crisis toma lugar sin el beneficio de las señales no verbales, como son los gestos faciales y el lenguaje corporal y se apoya exclusivamente en las palabras que se hablan entre el asistente y quien llama y como se hablan las mismas.
Una segunda característica es que preserva el anonimato del paciente. La posibilidad de proteger la identidad se cree que la facilita una mayor revelación de sí mismo y apertura por parte de muchos de los que llaman.
En tercer lugar los orientadores también son anonimatos un hecho que facilita la transferencia positiva. Al estar ausentes las señales visuales existe una mayor oportunidad para el orientador en cuanto a cumplir con la fantasía de quien llama con respecto a cuál sería el orientador, lo que no ocurre en la situación cara a cara.
En cuarto lugar la orientación por teléfono es única en su accesibilidad. La mayoría de las personas tienen un teléfono.
Por último la orientación por teléfono está disponible en cualquier momento m en el día o la noche.

Primeros Auxilios Psicológicos.

 Realización del Contacto Psicológico.- Es importante recordar que en la orientación por teléfono el principal medio para lograr el contacto con un paciente es la voz del orientador, lo que incluye no solo lo que dice éste, si no cómo lo dice. Para que el paciente se sienta comprendido, aceptado o para que un aire de calma comience a reemplazar a la agitación y la confusión del estado de crisis, el orientador de su tono de voz necesita ser tranquilizante y calmante. Los que se entrenan para la orientación por teléfono deberán escuchar las grabaciones de sus propias voces y recibir retroalimentación de otros entrenados. Los entrenados deben aprender a contestar con un habla atenta, calmada y controlada. Se debe poner atención al diferente papel desempeñado por el silencio en la orientación por teléfono, el silencio es mucho más ambiguo tanto para el orientador como para quien llama. Quienes llaman y están renuentes a hablar podrían ser ayudados por aseveraciones breves, reflexivas, empáticas por parte del orientador los cuales demuestran interés y deseo de comprender , por ejemplo “ debe ser difícil poner en palabras los sentimientos, puedo imaginar que tan perturbador puede ser eso para usted, tómese el tiempo y empiece hablar cuando esté listo”.

 Análisis de las Dimensiones del Problema.- La mayoría de los contactos para orientación por teléfono implican a usuarios que no son conocidos previamente por los orientadores, existe de manera usual poca información básica para comprender el problema de quien llama. El asistente debe apoyarse en la descripción narrativa del usuario, con la codificación del CASIC (conducta, afectos, somatización, interpersonal y cognoscitivo) del usuario en crisis, riesgo de mortalidad, fortalezas y debilidades, recursos, decisiones inminentes y así sucesivamente. Una táctica útil es plantear preguntas abiertas por ejemplo ¿ qué es lo que ha estado pasando de manera reciente para hacer que las cosas sean tan difíciles para usted ahora mismo?. El quién, qué, dónde, por qué, cuándo y cómo pueden plantearse de manera no amenazante y tener el potencial para deducir información acerca de las dimensiones del problema del usuario. Una de las ventajas de la orientación por teléfono es que pueden hacer notas por escrito en tanto la conversación sigue su curso.

 Exploración de Posibles Soluciones.- El hecho de que un individuo llame a una línea telefónica de urgencia o a un servicio de orientación por teléfono da alguna pista acerca de las adversidades para llegar a soluciones para la crisis. Quienes llaman con frecuencia han agotado sus recursos personales y sociales o de algún modo creen que su familia, amigos, compañeros de trabajo no comprenden o están implicados en el problema en ese momento. Un contacto telefónico proporciona una excelente oportunidad para que el orientador pregunte acerca de las varias vías que el usuario del servicio ha intentado para analizar los obstáculos que peste ha encontrado.

 Asistencia para Realizar la Acción Concreta.-La distinción entre las intervenciones facilitadoras y directivas es especialmente importante en la orientación por teléfono, puesto que la misma concede lineamientos para que el orientador implique o no a otras partes en la crisis del usuario. Si el riesgo de mortalidad es bajo y si el usuario se presenta a sí mismo como alguien capaz de tomar el acuerdo para restablecer el enfrentamiento, entonces el orientador destina energía hacia la ayuda a quien llama para que realice la acción. Si se requiere una implicación directiva osea cuando hay mortalidad alta entonces el acceso del orientador telefónico a otros recursos comunitarios es determinante. La acción directiva podría abarcar un rango desde la llamada del orientador a un miembro de la familia hasta hacer que un equipo de alcance externo visite al usuario en su hogar o enviar una unidad de rescate a una casa en las secuelas de un intento de suicidio.

 Seguimiento.- Se suponía que el anonimato que la gente buscaba al llamar a estos servicios impediría el seguimiento sin embargo se encontró que los voluntarios al teléfono podrían obtener de quien llamaba por lo menos un nombre de pula y número telefónico para permitir subsecuentes llamadas. Las consideraciones más importantes para os trabajadores del servicio telefónico de urgencia son: explicar a quienes llaman las razones para el seguimiento y dar pasos para proteger las confidencialidad de los contactos telefónicos. Pueden hacerse aseveraciones como las siguientes: yo tengo interés en usted y quiero saber cómo se desarrollan las cosas, o ¿podría usted llamarme aquí para hacerme saber cómo se desarrollan las cosas?
En la mayoría de los casos nada más que un nombre de pila y un número de teléfono es lo que se necesita para el seguimiento. Procedimientos como éstos necesitan ser una parte integral del plan de acción de las instituciones de orientación telefónica.

Intervención en Crisis en las Escuelas .

Primeros Auxilios Psicologicos.

 Realizar un contacto psicológico.- Aquí se puede ver que el objetivo principal es contrarrestar los sentimientos de soledad que los niños puedan presentar, así como el temor que estos experimentan durante una crisis. Se deberá escuchar de manera muy atenta como es que el niño describe la situación en la cual se encuentra y sobre todo se deberá tener mucha empatía para lograr captar como es que el niño se encuentra en ese preciso momento y por lo tanto hacerle sentir nuestro apoyo, comprensión y un gran interés por él, con respecto a la situación que esta viviendo. Los niños sobre todo los que tienen corta edad piensan que ellos son los únicos que experimentan estos sentimientos negativos y que algo esta funcionando mal en la manera en como reaccionan emocionalmente. Aquí un profesor puede ser de gran ayuda para el niño, siempre y cuando le de su apoyo escuchándolo y ayudándole al niño a reconocer los sentimientos presentes.

 Analizar las dimensiones del problema.- Los maestros tendrán que poner gran atención en los posibles conflictos que se estén presentando a causa del desarrollo que el propio niño esta viviendo y que por lo cual podrá haberse desencadenado cualquier incidente de crisis. Es por ello que los maestros tendrán que estar muy bien informados y familiarizados sobre lo que conlleva cada etapa del desarrollo principalmente con las primeras etapas, así como las tareas que se deberán llevar a cabo en cada una y los conflictos que cada uno contrae. Es preciso que el maestro si no se siente completamente preparado para dar una platica al niño sobre estos temas será necesario canalizarlo con alguien que pueda ayudarle mejor como por ejemplo un psicólogo el cual le podrá brindar una ayuda mas amplia. Algunas transiciones que se dan en el desarrollo podrán tornarse en crisis por la carencia del niño de información o por una aptitud negativa o poca disposición para tomar riesgos al desplazarse de una etapa del desarrollo a otra. En el ambiente escolar suelen aplicarse las distintas pautas que existen para manejar situaciones donde exista riesgo de suicidio y homicidio, ya que los maestros tienen mas cercanía a este tipo de amenazas y por lo tanto deberán de estar atentos y poder indagar mas cuando tengan la sospecha de que una situación así pueda ocurrir o mandarlo con otra persona que lo pueda orientar de mejor manera.

 Sondear posibles soluciones.- En la misma manera en como a los adultos se les recomienda que busquen porillos mismos posibles soluciones también se aplica a los niños. Cuando el niño va generando alternativas por si solo, al mismo tiempo va mejorando, el niño deberá llevar cada paso de este proceso por si solo y reconociendo cada uno de sus sentimientos sin necesidad de llevar prisa, así entonces el podrá elegir un mejor curso de acción para esta crisis y que por lo tanto sea aceptable y lo pueda sobrellevar el mismo.

 Asistir en la ejecución de pasos concretos.- La mejor pauta de acción es dirigirse hacia la asistencia al niño para que haga por si mismo tanto como le sea posible, incluso si las opciones son tan limitadas como escoger quien, por ejemplo debería hacer una llamada por teléfono, entregar un mensaje o llevar a la práctica algún paso de acción. La estructura de decisión del maestro puede ser en especial útil decidir que tan lejos llegar a involucrar a otras personas en el proceso de ayuda. En muchos casos la postura de acción del maestro será fundamentalmente facilitadora, al manejar de manera principal el escuchar activamente y tal vez aconsejar acerca de que debería hacer el estudiante. En otros casos el maestro adoptara una actitud directiva donde tendrá que dirigir al estudiante a un consejero de orientación, un trabajador social escolar, un psicólogo escolar o alguien fuera del sistema de la escuela. Una ventaja que tienen los maestros es que pueden contar con la ayuda de otros colegas pues muchos compañeros de ellos han tenido ya alguna experiencia parecida con alguno de sus alumnos y podrán entonces ayudar a sus propios alumnos a solucionar sus crisis.

 Seguimientos para verificar el progreso.- El ultimo componente de los PAP es usualmente mas fácil de cumplir en los ambientes escolares, puesto que los maestros ven a sus estudiantes diariamente, esto puede resultar beneficioso en el proceso de indagación, para preguntar al niño como van las cosas, preguntando también si se han dado los pasos de acción acordados anteriormente. Si el estudiante llegara a ausentarse el maestro podrá hacerle una llamada telefónica, o posiblemente una visita domiciliaria y así poder cumplir los objetivos de seguimiento en este proceso. Cuando el maestro quiere volver a revisar al niño después de un intervalo de tiempo acordado, este esta comunicando preocupación e interés con respecto al estudiante.

Intervención en Crisis en el Trabajo / en la Oficina.

El trabajo desempeña un papel importante en la vida de casi todos, como lo evidencia el hecho de que la mayoría de las personas pasan más tiempo en el trabajo durante sus horas de vigilia que en cualquier otro lugar. Por lo que el trabajo puede concebirse como un modo de ganarse la vida, y para la mayoría de la gente, como un reflejo de la identidad personal.
Cuando el trabajo es satisfactorio refuerza los sentimientos de autovalia y finalidad en la vida, por otra parte, las insatisfactorias condiciones de trabajo y las fluctuaciones en el ingreso pueden ser una fuente de insatisfacción, frustración y preocupación.
Se puede entender cada ambiente laboral como una subcultura cuyos valores, normas y expectativas pueden describirse a través de cinco dimensiones:

 La primera dimensión, el ambiente físico, se refiere al hecho de que el trabajo tiene lugar en un ambiente especial, apartado de nuestros hogares. A diferencia de nuestros lugares de residencia, donde podemos, mas o menos, crear una atmosfera cómoda según nuestro gusto personal, el lugar de trabajo con frecuencia requiere que las personas se adapten a exigencias externas, que muchas veces comienzan con el requerimiento de que los trabajadores se trasladen grandes distancias en automóviles, autobuses repletos y trenes metropolitanos para llegar hasta allá.

 La segunda dimensión de la subcultura del trabajo abarca la privacidad, ya que el trabajo es con frecuencia un lugar en el que deben estar temporalmente suspendidos el propio estilo de vida, sus hábitos y su privacidad.

 El trabajo también puede ser impersonal, la cual es la tercera dimensión, en muchos ambientes laborales, la preocupación fundamental de la dirección es la productividad, la eficiencia y la responsabilidad.

 Casi todos los empleados tienen lo mismo un jefe que un supervisor, o es uno mismo, lo cual lleva a la cuarta dimensión de los sistemas de trabajo, que son las relaciones de autoridad, en donde los trabajadores tienen que aprender como manejar el que se les diga lo que tienen que hacer, y el decir a otros, también lo que tienen que hacer.

 Y la ultima dimensión de los ambientes laborales implica las relaciones entre compañeros, en donde los nuevos trabajadores deben adaptarse a las normas del grupo de trabajo existente, lo cual incluye desempeñarse de manera adecuada, de modo que no se lleve descrédito al grupo de trabajo, así como tener también un rendimiento limitado, de manera que se impida que el resto del grupo aparezca como inferior.